שם מלא:
*
מספר תעודת זהות
*
טלפון:
*
דואר אלקטרוני:
*
תאריך הטיפול
*
שעת הטיפול
*
באיזו תדירות ביצעת טיפול עצמי
*
פעמיים ביום
פעם ביום
לא בצעתי
מידי פעם
באיזו תדירות בדקת את רמת המתח
*
פעמיים ביום
פעם ביום
לא בצעתי
מידי פעם
באיזו תדירות ביצעת תרגיל הרפיה מודרך
*
פעמיים ביום
פעם ביום
לא בצעתי
מידי פעם
הערות ובקשות