שם מלא:
*
טלפון:
*
דואר אלקטרוני:
*
תאריך קבלת הציוד
*
קבלתי ערכת רגיעה A.S.A (דיסק שמע + כרטיס למדידת סטרס)
*
אני מאשר/ת
אני לא מאשר/ת
קבלתי נגן MP3
*
אני מאשר/ת
אני לא מאשר/ת
קבלתי חוברת הדרכה
*
אני מאשר/ת
אני לא מאשר/ת
קבלתי מדבקות סוגסטיה
*
אני מאשר/ת
אני לא מאשר/ת
קבלתי ציוד ניטור (שעון וחגורת חיישנים)
*
אני מאשר/ת
אני לא מאשר/ת
במידה ולא אחזיר את ציוד הניטור בעוד שבועיים (איסוף באמצעות שליח) אני מאשר לחייב את כרטיס האשראי שלי ב800 ש"ח. לרשום 4 ספרות אחרונות של כרטיס האשראי
*