שם פרטי  * שם משפחה  * מספר תעודת זהות  * טלפון  * דוא"ל  * כתובת  * גיל  * מקצוע  * אני סובל היום מ...  * תאריך קבלת ההדרכה  * שעת התחלת ההדרכה  * אני מטופל היום אצל... אני נוטל היום כדורים מסוג... היית מבקש לשפר בחיים שלי... האם את/ה סובל מנדודי שינה? מה הציפיות שלך מהתהליך? מאשר/ת שכל הפרטים שמסרתי נכונים  *  אני מאשר/ת הסכמה לטיפול מרחוק בוידאו  *  אני מאשר/ת ומסכים/ה הסכמה מדעת לטיפול באמצעות אפליקציה לשיחות בווידאו. 1.ידוע לי כי בעת פנייתי לטיפול מרחוק באמצעות אפליקציית שיחות בווידאו: המידע הנמסר על ידי מתועד ברשומה הרפואית בהתאם לדרישות החוק ובאופן זהה לתיעוד בעת מפגשים פנים אל פנים. 2. המטפל יעשה ככל הניתן לשמור על צנעת הפרט והסודיות הרפואית. עם זאת, קיימות מגבלות בשמירה על פרטיות וחיסיון רפואי, ואף יתכנו אירועי כשל תקשורתי וניתוק פתאומי ביני לבין המטפל . באחריותי הבלעדית, לדאוג לשמירת פרטיותי ביחס למידע הרפואי האישי, המופיע על הצג הדיגיטלי האישי שממנו מבוצעת שיחת השירות (מסך המחשב, מסוף, טלפון וכדומה), העלול להיות חשוף לאנשים בסביבתי. 3. פנייה למטפל באמצעות תקשורת שאיננה מאובטחת יכולה להיות חשופה ברשת האינטרנט. המטפל יבטיח ככל יכולתו את פרטיות המידע השמור אצלו, אולם אין באפשרותו להבטיח את פרטיות המידע במהלך ההתקשרות מנקודת הקצה ממנה אני משתמש ואת המידע השמור בנקודת הקצה אצלי. לפיכך, מומלץ בתום כל שימוש, להסיר את המידע, ו/או את נתוני הזיהוי, לרבות שם משתמש וסיסמה ו/או כל נתון אחר, מנקודת הקצה בה השתמשתי, כדי לצמצם את האפשרויות לגישה למידע אודותי ו/או לשירות, למי שאינו מורשה לכך על ידי. אבטחת המידע השמור בנקודת הקצה שלי הינה באחריותי הבלעדית ואין למטפל כל יכולת לאבטח מידע זה. 4. הפנייה לטיפול באמצעות רשתות חברתיות עשויה לגרום לשיתוף של המידע הרפואי עם אחרים .5. בכל מקרה של בעיה דחופה, מקרה חירום או מצב מצוקה (גופני ו/או נפשי) יש לי אפשרות לפנות לקבלת טיפול רפואי מיידי, למלר"ד של בית־חולים או למוקד רפואי אחר, המספק שירותי רפואה דחופה, כגון מד"א.